お申し込み

◆ご依頼主様の情報を記入してください。
あなたのお名前※

あなたのふりがな※

性別※
男性女性
※ご選択に悩まれる場合は、身体的な性別をご選択のうえ、以下にコメントをお願いいたします。

生年月日※
西暦 年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

メールアドレス※

携帯番号※

希望するセッション名※
クリアリングご新規(遠隔)クリアリングリピーター(遠隔)タロット心理カウンセリング(対面のみ)生霊解消講座(対面のみ)ハッピーヴォルテックス宅配便【今月のテーマ】ハッピーヴォルテックス宅配便【オリジナル】

◆ご依頼主以外の方のご相談の場合
クリアリングは、ご本人様（ご依頼主）だけでなく、ご家族のこともご相談可能です。その場合以下に対象者のお名前を記入してください。

相談対象者のお名前

相談対象者のふりがな

◆ハッピーヴォルテックス宅配便をお選びの方：現在の状況・希望のお日にち
【今月のテーマ】の方はテーマに関する状況を、【オリジナル】の方はポジティブエネルギーを送ってほしい現在の状況と希望のお日にちをご記入ください。

◆それ以外のメニューをお選びの方：ご相談内容
ご相談内容や現在の状況について簡単にご記入ください。
クリアリングご希望の方は、家族構成、ご家族の名前（ふりがな）、ご家族の生年月日も合わせてご記入ください。
48時間以内に返信のうえ、セッションの日程調整をさせていただきます。

ご入力いただいたメールアドレス宛に、自動で送信完了メールが送信されます。
迷惑フォルダに入る可能性がございますので、ご注意ください。